Allo STUDIO di ARCHIVIAZIONE

(ing. Mario Bongrani – Fiammetta Padova)

ARCHIVIO GOLIARDO PADOVA

RICHIESTA DI ARCHIVIAZIONE & AUTENTICA DELLA SEGUENTE OPERA:

Titolo dell’opera: ……………………………………………………………..

Tecnica e Supporto: ……………………………………………………………..

Dimensioni: altezza ……………….. base ………………..

Posizione firma: ……………………………………………………………..

Sigla sul retro ……………………………………………………………..

(indispensabile per l’identificazione dell’opera)

Provenienza: ……..……………………………………………………………..

Esposizioni: ……..……………………………………………………………..

Pubblicazioni: ……..……………………………………………………………..

Altre notizie: ……..……………………………………………………………..

L’opera può essere data in prestito per Mostre Pubbliche? SI ( ) - NO ( )

Si allegano: 3 fotografie a colori a tutto campo (formato minimo 13 x 18 cm.)

= una foto verrà restituita con l’autentica della figlia

1 fotografia a colori a tutto campo del retro dell’opera

2 fotocolor professionali (facoltativi: per eventuali pubblicazioni)

Archiviazione richiesta dal Sig. ………………………………………………………….

Indirizzo: …………………………………………………………………………...

Telefono …………………. Fax ………………… Cell ……………………..

Si autorizza la pubblicazione dell’opera con la seguente dicitura:

= COLLEZIONISTA PRIVATO (…..)

= COLLEZIONE Sig. ………………………………………………………………

Il ……………………….. …………………………………..